En Brasil, el Ministerio de Ciudadanía firmó un acuerdo con el gobierno de Salta y Microsoft para implementar un programa comparable. En este caso, además de la prevención del embarazo adolescente y la deserción escolar, se pretende anticipar cuestiones como la desnutrición y enfermedades en la primera infancia. Además de dudas sobre el consentimiento informado y el acceso del Estado a informaciones sensibles sobre poblaciones vulnerables, quedan sin respuesta algunas preguntas sobre qué otros usos u previsiones se pueden extraer de esos datos y cuáles los límites para su tratamiento por parte de Microsoft y los gobiernos involucrados en el programa. La implementación de programas que condicionan el acceso a servicios básicos a la vigilancia estatal y privada ejemplifican de manera clara no solamente el hecho de que las tecnologías no son neutras, sino que impactan de forma diferenciada a distintos grupos humanos, de acuerdo a su género, al color de su piel y a su clase social. En la citada publicación del INDH, la Región del Maule observó la tasa de cesáreas más altas en el sistema público de salud (54,5%). Según datos extraídos por la Corporación Matria Fecunda desde el sitio internet del Servicio de Salud del Maule, en el periodo comprendido entre los años 2018 y 2021, cuatro de siete hospitales públicos tienen tasas de cesáreas de 60% ó más.
Un segundo problema, más importante aún, es que los impuestos diferenciados óptimos dependen de elementos que no son observables, por lo que son muy difíciles de implementar. Como el IVA en Chile es homogéneo, y para no extender la discusión más allá de lo necesario, no profundizaremos al respecto. [3] Los datos tributarios, si bien representan una mejora sustantiva en relación a las encuestas de hogares, tampoco son perfectos.
Un ejemplo actual en Chile se presenta en la discusión sobre la modificación de la estructura y lógica de sistema de aseguramiento en salud, lo cual actuaría como una importante influencia en el contexto socioeconómico y político del país. Es un lugar donde reside un poder específico a ser explorado y explotado, desafiando el rol secundario que se le ha pretendido atribuir de forma histórica. Los sistemas de salud son un lugar en disputa, desde donde es posible construir la realidad social. Lo informado por este estudio debe ser considerado en las discusiones actuales, ya que posiciona a Chile entre los países con peores indicadores relativos a desigualdades de la región.
Esta orientación de las políticas de salud conlleva implícitamente una valoración sobre el qué es salud y cómo ésta se construye. Apoyamos que todos los niños y niñas reciban el conocimiento y habilidades necesarias en derechos humanos, igualdad de género, paz, diversidad cultural (ODS 4), y protección del medioambiente, para que puedan convertirse en actores principales del desarrollo sostenible. En particular, y con el fin de eliminar las barreras de género, promovemos los derechos educativos desde la igualdad de oportunidades y contribuimos a crear entornos educativos en que prima la equidad (ODS 5), estableciendo acciones concretas para subsanar posibles desventajas. En 2016, el gobierno desigualdad socioeconómica ejemplos chileno aprobó la Política Nacional Docente (PND) que consiste en reformas al acceso y retención de educadores en las escuelas públicas y privadas con subvención del estado. Estas reformas incluyen establecer altos requisitos de ingreso y nueva acreditación para programas de formación docente, proporcionar un año de tutoría para cada maestro/a entrante con pago adicional para mentores y aprendices, y crear un sistema de desarrollo profesional para la promoción profesional a largo plazo. Se concluirá que el sistema tributario Chileno responde a un pacto social -impuesto, no acordado- que le asigna un rol acotado al Estado tanto en la recaudación como en la corrección de las desigualdades del mercado.
Asimismo, impartieron el 23% de los programas de postítulo, incluyendo diplomados, especialidades médicas, odontológicas y de ciencias de la salud. A continuación, el informe indica que del subcomponente del gasto que se canaliza en los fondos de seguros de salud -que suma el 6,9% del PIB- un 2,4% del PIB está constituido por cotizaciones a fondos privados y gasto de bolsillo de afiliados a los seguros privados. Por otra parte, el financiamiento de los beneficiarios de FONASA concentra el 4,5% del PIB, que incluye las cotizaciones, los gastos de bolsillo y el aporte fiscal. La suma de estos financiamientos representa aproximadamente el 7% del PIB de Chile, y el informe concluye que la principal fuente de financiamiento de la salud proviene del gasto de las familias. Cuando existe un alto porcentaje de individuos vacunados, estos actúan como una barrera de protección para las persona que no pueden ser vacunadas al disminuir la circulación del agente infeccioso en la comunidad y de esta forma, se protege a la población que no puede vacunarse por características individuales, por ejemplo, personas inmunodeficientes. En síntesis, la “OMS se ha comprometido a garantizar que todas las personas, en cualquier lugar, puedan ejercer su derecho a la buena salud”.
Tanto de la gestión como del apoyo pedagógico y del desarrollo de las escuelas públicas locales. En la primera parte de esta reveladora serie sobre nuestro sistema tributario, los autores argumentaron que la forma en que recaudamos es resultado de un contrato social impuesto “que no le da un rol importante al Estado ni a la equidad”. En esta columna, sostienen que ese Estado mínimo es una decisión política para que los sectores de más altos ingresos tengan un sistema tributario que los beneficie.
Desde la mirada de la estratificación social como fuerza generadora de las inequidades en salud, si bien no es claro a primera vista que los sistemas de salud puedan influenciar directamente sobre los procesos de estratificación dados por posición socioeconómica, género y raza; existen elementos que los relacionan y que vale la pena considerar. Aunque se argumente que los datos utilizados para la proyección son entregados voluntariamente, es cuestionable la concept de que las niñas y adolescentes afectadas por estas medidas –o sus responsables– puedan prestar un consentimiento activo y realmente consciente sobre las implicaciones de entregar información específica sobre sus hábitos sexuales y potencial embarazo. Cabe señalar que Salta fue la última provincia argentina que dejó de impartir educación religiosa en las escuelas públicas después de un fallo de la Corte Suprema, reconociendo la existencia de violaciones a los derechos a la igualdad y a la no discriminación, así como a la privacidad de los ciudadanos y ciudadanas. El uso tecnológico descrito no es sino expresión de problemas más amplios para comprender los ámbitos de autonomía y privacidad de las personas, con un propósito político. La desigualdad educativa es provocada por las diferencias en las oportunidades formativas que afectan las condiciones de vida a futuro. La educación es un derecho, pero no todas las personas tienen el mismo acceso a la misma calidad.
Nuestro sistema de salud divido, entre ricos y pobres, determinado por la capacidad de pago de las personas, actúa profundizando estas desigualdades. Durante el siglo XX una serie de discusiones sobre el rol de lo biomédico y lo social en los procesos de salud y enfermedad, sirvieron de necesario preámbulo para el desarrollo conceptual y empírico de lo que posteriormente se conocería como los determinantes sociales de la salud. En relación a esta perspectiva, surge la pregunta ¿cuál puede ser el rol de los sistemas de salud modernos desde una perspectiva de los determinantes sociales de la salud? El presente artículo plantea una mirada alternativa al rol de los sistemas de salud, desde el enfoque de los determinantes sociales de la salud.
Porque pone en entredicho la comunión de intereses y valores que es la única que posibilita la convivencia nacional, agudiza las tensiones sociales, genera resentimiento y, en los casos extremos, violencia armada. La iniciativa ha tomado como ejemplo la realidad finlandesa, dado que se caracteriza por promover bienestar colectivo, estableciendo leyes y políticas públicas que han logrado mitigar los efectos de las desigualdades sociales, con propuestas sistemáticas que han mejorado las condiciones de vida de las personas. Por otro lado, desde Barcelona, colabora la Agencia de Salud Pública de Barcelona, quienes han concretado el programa Salud en los Barrios, generando acciones comunitarias para la reducción de la inequidad. Existe una distancia inabordable entre las oportunidades educativas que se brinda en instituciones privadas y la realidad de las escuelas públicas. El acceso a educación de calidad y el entorno crean diferencias desde el primer día de clases, que pueden persistir toda la vida de una persona, “marcando” socialmente a cada niña o niño afectando los conocimientos, relaciones sociales, el lenguaje, el desarrollo de habilidades y oportunidades, que se traducirán en empleabilidad, éxito profesional y movilidad social.
La Escuela de Salud Pública tiene un quehacer diverso, teniendo como desafío integrar los temas de la sociedad en su conjunto, actualizando el conocimiento en torno a los distintos procesos que afectan la salud y proponiendo una reflexión crítica. Uno de los grandes déficits que subsiste en regiones es la ausencia de especialidades médicas, odontológicas y otras. Asumir este desafío ha sido tarea compleja para las universidades en parte por la ausencia de profesionales en regiones, disponibles para implementar esos programas y también por las exigencias de los sistemas de acreditación que se les aplican. En 2019 las universidades regionales tenían 127 carreras de la salud, congregando a 43 mil estudiantes de pregrado y aportando el 27.4% del complete nacional. Ese año, ellas impartían thirteen programas diferentes, predominando enfermería, kinesiología y rehabilitación, nutrición y dietética, medicina, fonoaudiología, obstetricia y puericultura, y tecnología médica.
La violencia que ejerce la ciudad neoliberal (Hidalgo & Janoschka, 2014) sobre las personas y sus hábitats, configura espacios urbanos sin derecho a la salud. Las ciudades son escindidas y fragmentadas, y su consecuencia es la generación de zonas de sacrificio social, expresada en marginalización, guetificación, hacinamiento, dificultad para desplazarse y desarticulación de la organización comunitaria; todos factores que inciden directamente en la salud de las poblaciones (Firpo-Porto, 2013). La salud colectiva pone en valor el agenciamiento de los actores locales y de la apropiación de los espacios habitados mediante la territorialización de los problemas urbanos (imagen 1). Esto queda de manifiesto en las experiencias de autoorganización territorial que han emergido como respuesta a las necesidades en salud de la población frente a las deficiencias de la política pública (Borde y Torres-Tovar, 2017).
Lo que nos muestran estas cifras es que países como el nuestro tienen un gran desafío por delante en materia de reformas estructurales en salud para que las políticas que se apliquen no vayan en la dirección de soluciones privatizadoras, sino en la dirección de resguardar los derechos fundamentales de las personas. Al menos ése es el camino que señalan los países que tienen mejores indicadores de salud, de igualdad y de aseguramiento del derecho a la salud. Se señala que éste es un factor de desigualdad, lo que queda demostrado por el negativo coeficiente Gini que caracteriza a Chile en comparación con muchos otros países del mundo, según cifras que reporta el Informe de Desarrollo Humano que emite el PNUD (2010) y publicadas por Salud Un Derecho. El desarrollo de la mirada de la salud durante el siglo XX, estuvo fuertemente marcada por un enfoque centrado en las intervenciones sectoriales y el desarrollo de los sistemas de salud, enfatizando la importancia de la prestación de atenciones.
Si bien con el enfoque de los determinantes sociales elaborados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), se ha producido un avance al vincular condiciones económicas y políticas en los procesos de salud-enfermedad, este concepto deja de lado las dinámicas territoriales y las relaciones de poder que se conjugan en los espacios urbanos. Por otro lado, tampoco cuestiona el modelo de acumulación capitalista que es la base de las inequidades en salud en Latinoamérica. En ese sentido, es necesario considerar la dimensión territorial y profundizar en las desigualdades espaciales en salud desde el modelo de determinación social que propone la corriente de salud colectiva (Morales-Borrero et al., 2013). Con todo, el modelo económico chileno configurado en la Dictadura de Pinochet y profundizado en los gobiernos de transición, ha entendido a la salud como un bien de consumo por sobre su acceso common desigualdades materiales, lo que ha generado fragmentación del modelo sanitario (Goyenechea & Sinclaire, 2013). Por tanto, los procesos de salud-enfermedad no se distribuyen de forma ecuánime entre la población; siendo una dimensión relevante de las desigualdades sociales. Asimismo, la Presidenta hizo un diagnóstico de los problemas más graves que enfrentan las sociedades y afirmó que “Creemos que la desigualdad -de ingresos, de acceso a servicios básicos, de oportunidades y resultados- es una de las mayores amenazas para el desarrollo de nuestros países, para la democracia y para la paz.
