Por otro lado, tampoco cuestiona el modelo de acumulación capitalista que es la base de las inequidades en salud en Latinoamérica. En ese sentido, es necesario considerar la dimensión territorial y profundizar en las desigualdades espaciales en salud desde el modelo de determinación social que propone la corriente de salud colectiva (Morales-Borrero et al., 2013). El 18 de octubre pasado en Chile, emergió espontáneamente un movimiento social, que articula una serie de demandas colectivas, entre ellas exigencias de derechos sociales e igualdad de oportunidades en cuanto a educación, vivienda, salud, entre otros. En medio de esta coyuntura de revuelta social, la desigualdad sanitaria se ha relevado a partir de perspectivas socioterritoriales emanadas desde la salud colectiva, la cual considera nuevas formas de comprender y actuar ante las consecuencias provocadas por la distribución desigual del espacio urbano.
La enorme desigualdad en el ingreso y más del 60% de personas viviendo en pobreza multidimensional, ha hecho que la sociedad guatemalteca entre en una profunda disaster social. Las causas de los estallidos sociales están ampliamente abordadas en la literatura económica y tienen estrecha relación con políticas públicas que no han logrado resolver los problemas de pobreza y desigualdad que aquejan a los individuos de una sociedad. Actualmente, esta “otra” desigualdad se expresa en una notoria zonificación de la población según su nivel socioeconómico y de oportunidades sociales. Actualmente, a mayor concentración de viviendas sociales dentro de las comunas del Gran Santiago, existe un menor precio de suelo, mayores distancias hacia servicios públicos de seguridad, salud y educación, mayor porcentaje de analfabetismo, menos años promedio de escolaridad en su población y mayores tasas de desempleo (Techo Chile 2013; CIS 2014).
Entre los determinantes sociales que influyen en este fenómeno se identifican condiciones de vivienda, hacinamiento y alta densidad poblacional; esto sumado a la precariedad laboral, la cesantía y el trabajo casual, características que cruzan también a estos territorios y que les impide llevar adelante una cuarentena efectiva (Escuela de Salud Pública UCH, 2020). La violencia que ejerce la ciudad neoliberal (Hidalgo & Janoschka, 2014) sobre las personas y sus hábitats, configura espacios urbanos sin derecho a la salud. Las ciudades son escindidas y fragmentadas, y su consecuencia es la generación de zonas de sacrificio social, expresada en marginalización, guetificación, hacinamiento, dificultad para desplazarse y desarticulación de la organización comunitaria; todos factores que inciden directamente en la salud de las poblaciones (Firpo-Porto, 2013). Pero esta condición no se remite solo a diferencias en calidades de vida, ya que tiene asociado un conjunto de problemas que implican, especialmente, trabas a la justicia, a la convivencia y al desarrollo económico. El Dr. Benach quien nos acompañara en la conversación ha estudiado desde hace décadas los componentes de las desigualdades en salud relacionados con los mecanismos de poder, que afectan las condiciones de empleo y trabajo, considerando que existen ejes de desigualdad como el estatus migratorio, la clase social, el origen étnico, el género, entre otros.
Por su parte, los indicadores de cobertura y pagos de los beneficios de la PGU muestran una importante contribución a la disminución de las brechas de género. Las mujeres desempeñan un papel desproporcionado en la respuesta al virus, incluso como trabajadoras sanitarias en primera línea y como cuidadoras en el hogar. El trabajo de cuidados no remunerado de las mujeres ha aumentado de manera significativa como consecuencia del cierre de las escuelas y el aumento de las necesidades de los ancianos.
Otros, al optar por canastas básicas de servicios de salud, han ido homogeneizando el acceso a los servicios, pero los que han avanzado menos son los países donde el gasto en salud y la oferta son relativamente altos y donde los sistemas son de alta fragmentación, como es el caso de Chile. Y aunque las diferencias en la vida social sean evidentes, y pese a las sociedades tengan medios legitimados de distribución de los recursos, cube Méndez, se entiende que hayan asimetrías. Si se ordenaran las regiones del mundo, dice Contreras, Lationamérica aparece como una región de alta desigualdad. La actividad, organizada por el Instituto de Salud Pública UNAB, tuvo como objetivo presentar, analizar y debatir en torno a temas contingentes vinculados a la salud pública de Chile relacionados con la reorientación de los servicios de salud, el financiamiento, la sostenibilidad y las políticas orientadas a disminuir las brechas de desigualdad existentes. Aunque se argumente que los datos utilizados para la proyección son entregados voluntariamente, es cuestionable la concept de que las niñas y adolescentes afectadas por estas medidas –o sus responsables– puedan prestar un consentimiento activo y realmente consciente sobre las implicaciones de entregar información específica sobre sus hábitos sexuales y potencial embarazo.
En la serie anterior decíamos que un modelo de gestión es la forma como se organizan y combinan los recursos con el propósito de cumplir las políticas, los objetivos y regulaciones, y que depende de la definición de las prioridades del sistema, es decir, los valores que guían el sistema. Por ejemplo, en la universalidad de la cobertura o la eficacia de las acciones y las funciones del Estado en salud, la definición de estas prioridades outline la reforma que emprende cada país. Inostroza también abordó los desafíos estructurales y demográficos que enfrenta el sistema de salud, resaltando el envejecimiento poblacional y la alta prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles, como el cáncer, cuyo impacto se ve reflejado en una ocupación del 91% en los servicios oncológicos en los últimos seis meses.
De esta manera, el panorama actual de pandemia por SARS-CoV-2 (Covid-19) evidencia que las dinámicas infecto-contagiosas, lejos de entenderse como procesos estrictamente biológicos, están directamente relacionados con estructuras institucionales y condiciones socioeconómicas, lo que se ve reflejado en factores sanitarios distribuidos de forma inequitativa en la ciudad neoliberal. Podemos multiplicar las iniciativas para combatir las discriminaciones y violencias que son víctimas las niñas, jóvenes y mujeres en el sector salud y educación, provocar cambios profundizando la valoración de sus competencias, derechos y capacidades en todos los ámbitos. También resulta fundamental tener en cuenta que las desigualdades de género impactan en la población masculina estereotipando y forzando comportamientos nocivos y violentos que no contribuyen a la integración social. La discusión sobre el derecho a la salud ha continuado formando parte del debate público, sobre todo cuando se abordan las deficiencias del sistema público de atención. El informe anual 2016 del Instituto Nacional de Derechos Humanos actualizó las cifras para aportar a este debate y además ofreció una serie de recomendaciones al Estado para mejorar la situación actual. En esta edición, el reporte se concentró en las diferencias en el acceso a la salud pública que existen entre la Región Metropolitana y el resto del país.
Desde ese entonces, muchos acontecimientos se han dado a nivel mundial en torno a las demandas y derechos de la mujer, principalmente de carácter laboral. No obstante, desde hace un par de años se han dejado ver, y sobre todo escuchar, nuevos movimientos que han reivindicado el rol de la mujer desde otra perspectiva. Para la Organización de las Naciones Unidas (ONU), el Día Internacional de la Mujer tiene sus orígenes en las manifestaciones de las mujeres que especialmente en Europa, a inicios del siglo XX reclamaban derecho al voto, mejores condiciones de trabajo e igualdad. Sus reportes indican que en 1910, en Copenhague, Dinamarca, cientos de mujeres provenientes de 17 países llevaron a cabo la Segunda Conferencia Internacional de Mujeres Socialistas (la primera fue en 1907) y ahí deciden organizar anualmente una jornada para reforzar su lucha por obtener el sufragio femenino universal. Por tramos etarios también se aprecian diferencias, ya que entre los años los hombres presentan densidades de cotización en torno al 60% en promedio, mientras que para las mujeres en el tramo de años se observan los valores máximos, en torno al 50%.
Si bien en ambos casos los datos son algo mejores a los observados en 2020, cuanto anotaron 45,9% y 56,3%, respectivamente, las mujeres se concentran en los tramos de bajas densidades de cotización, mientras que una mayor cantidad de hombres se concentra en los tramos más altos. Dado que este es uno de los factores determinantes del nivel de pensiones, las diferencias por sexo incidirán también en las brechas de los montos de pensión que estas alcanzan. La desigualdad en el acceso al empleo y en el nivel de salario de las mujeres con respecto a los hombres ha empeorado en los últimos veinte años, pese a los esfuerzos internacionales por reducir la discriminación de género, de acuerdo a datos revelados hoy por la Organización Internacional del Trabajo (OIT).
—¿Cómo cree que esta evidencia pueda influir en la planificación de servicios de salud y en la práctica médica en Chile? Estos hallazgos tienen implicaciones profundas para la planificación de servicios de salud en nuestro país. Por ejemplo, hemos identificado que de los 177 hospitales públicos que atienden a múltiples patologías, 112 de ellos presentan una cobertura geográfica limitada a su entorno local en un 82%, lo que significa que no están atendiendo adecuadamente a la población que reside en una comuna distinta a donde está ubicado el hospital. Esta información es essential para estructurar un sistema de referencia y contrarreferencia efectivo para el acceso a camas hospitalarias, donde a menudo lo más importante no es la complejidad del centro médico, sino simplemente su existencia. Nuestros resultados revelan que la distribución de las instalaciones hospitalarias en Chile está desequilibrada, lo que crea desigualdades territoriales en la atención médica. Las comunidades ubicadas en zonas densamente pobladas suelen tener un mejor acceso a la atención hospitalaria en comparación con las áreas urbanas marginales y las localidades rurales.
Este tipo de medida puede impactar en el acceso de personas no registradas –como personas sin techo e inmigrantes– al servicio. En una ciudad de las dimensiones de São Paulo, las tarjetas que permiten la integración con descuento a distintos tipos de transporte son fundamentales para la locomoción de gran parte de la población al trabajo, escuela y actividades culturales. El bloqueo o imposibilidad de acceso a medios de transporte puede tener un gran impacto en la vida y el desarrollo de las personas. Según un análisis de Oxfam, de acuerdo con datos de la UNESCO, en los países en desarrollo, niñas y niños de familias pobres tienen siete veces menos probabilidades de terminar la escuela secundaria (media) que niños de familias ricas.
El conocimiento que hemos obtenido trabajando en conjunto con Chile, ha sido compartido con diversos países del mundo que enfrentan desafíos de desarrollo similares. En el 2017, el Congreso chileno aprobó la nueva Ley de Educación Pública, que tiene como objetivo transferir los servicios de educación pública de los gobiernos municipales a nuevas agencias locales de educación para conformar un nuevo sistema nacional de educación pública. Esto sigue la teoría de que la educación proporciona más capital humano en la que, cuanto más educadas están las personas en una sociedad, mejor compiten por empleos e ingresos y viceversa. La desigualdad educativa empuja a muchas niñas y niños fuera de las aulas escolares, haciéndolos vulnerables a la explotación al entorno criminal desigualdad en la distribución de ingresos e incluso en casos extremos, al tráfico de personas. En algunos aspectos, el gobierno ha ido adoptando medidas de carácter extraordinario –aún débiles– para corregir algunas de las cosas que mencionaba antes (la posibilidad de suspender los contratos de trabajo con cargo al seguro de desempleo, la fijación de algunos precios, la toma de management de la purple de salud privada, entre otras). Pero, precisamente, la necesidad de que el Estado intervenga es evidencia de que el sistema en sí mismo no funciona como garante de derechos de todas las personas.
Pero aún resta mucho camino para asegurar la plena igualdad de derechos y oportunidades entre mujeres y hombres. Respecto de los saldos acumulados, a junio de 2020 las mujeres registran un saldo promedio de 663 UF, en tanto que el de los hombres es de 1.842 UF, lo que indica una brecha de -64,0%. En esto incide, además de las densidades de cotizaciones, el período de acumulación de ahorros, a su vez, determinado por las diferencias en las edades legales de jubilación por sexo (60 años para las mujeres y sixty five años para desigualdad en el mundo ejemplos los hombres), lo cual resulta en un menor período de acumulación en el caso de las mujeres. Así lo plantea el Informe de Género sobre el Sistema de Pensiones y el Seguro de Cesantía 2020 que por tercer año consecutivo elabora la División de Estudios de la Superintendencia de Pensiones. Este documento contiene un análisis descriptivo de la situación de hombres y mujeres, a partir de estadísticas desagregadas por sexo y de indicadores que permiten observar las diferencias y desigualdades de género, según distintas variables.
Un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) reveló que las personas con discapacidad tienen el riesgo de morir antes que las personas sin discapacidad, en ocasiones hasta 20 años antes, debido a la desigualdad sistémica y persistente en el acceso a la salud. Asumiendo las consecuencias del anómalo proceso de desarrollo chileno, una de las misiones que desde sus inicios han asumido las universidades regionales, ha sido luchar contra las desigualdades regionales, siendo el área de la salud uno de los ámbitos de mayor preocupación. En efecto, los profesionales que ellas han formado son los que integran una parte significativa del private de salud que se desenvuelve en hospitales y consultorios de la vasta geografía chilena. Los fármacos, como lo ha planteado el colegio de la orden, deben ser considerados bienes sociales para interés general de la nación y la salubridad pública, por lo que su acceso debiera vincularse a la pink de salud pública y no depender de su oferta en establecimientos comerciales.