Llama la atención que sobre la base de estos trabajos, la Comisión de Determinantes Sociales tomó la decisión de considerar en su marco conceptual al sistema de salud como un determinante intermediario, sin capacidad de influir sobre la estratificación social o el contexto político y socioeconómico [18]. Al respecto, no puede dejar de remarcarse que la comisión buscó dar un mensaje contundente en oposición a la excesiva tendencia que daba importancia a los sistemas de salud en la construcción del tipo de salud que había prevalecido hasta la época. Entonces se entiende que se haya buscado reducir, dentro de su marco conceptual, la importancia relativa de los sistemas de salud, lo cual responde a una declaración política de la comisión. A juicio del autor, la decisión de utilizar la palabra “determinación” de la salud, lo que implica una consideración determinística de los fenómenos, surge de una definición política de la comisión en la que se busca romper con la idea de los factores de riesgo y la responsabilidad de los individuos en la construcción de la salud. La visibilidad estadística de las desigualdades de género en la sociedad, es la base de evidencia necesaria para la formulación, el seguimiento y la evaluación de políticas públicas para la igualdad de género. La vía a través de la cual puede llevarse a la práctica dicha colonización de la estructura de poder es el empoderamiento y la participación social, cuyo elemento esencial debe ubicarse en el nivel native.
Las capacidades de las familias para llevar a cabo su cometido educativo no están equitativamente distribuidas, puesto que la pobreza, el nivel educacional de madres, padres o cuidadores, y su capital social influyen en el desarrollo y el desempeño escolar de niñas, niños y adolescentes. La razón es que los distintos componentes del ingreso tienen particularidades que, para ser eficientes y respetar principios normativos, requieren atención en cada uno de sus detalles. Recomendamos al lector las siguientes columnas que explican con mayor detalle algunos elementos del impuesto al ingreso del sistema chileno, en specific, cómo funciona la integración, y cómo funciona la base tributaria y cuáles son los detalles del diseño que facilitan la evasión y elusión a través de los ingresos empresariales (ver aquí y aquí). Observamos un país en crisis, con un nivel de desigualdad que se ha estancado en niveles altísimos. Existen múltiples razones que explican el aumento sostenido de la desigualdad en Estados Unidos, todas ellas decisiones de política.
En el 2017, el Congreso chileno aprobó la nueva Ley de Educación Pública, que tiene como objetivo transferir los servicios de educación pública de los gobiernos municipales a nuevas agencias locales de educación para conformar un nuevo sistema nacional de educación pública. Los sistemas educativos deben procurar recursos financieros y no financieros para los alumnos de menores recursos para asegurar que todos los alumnos gocen de altos niveles de aprendizaje. En adición, es igualmente importante responsabilizar a las escuelas por sus resultados académicos.
Por el contrario, es el diseño institucional y las políticas públicas los que han permitido que eso ocurra. En otras palabras, son decisiones políticas las que han transformado la globalización en desigualdad. Afortunadamente, evidencia reciente provista por Bernardo Candia y Eduardo Engel nos permite responder esta pregunta. Los autores muestran que el coeficiente de Gini de mercado calculado con los datos de la encuesta CASEN y registros tributarios es zero,59. Consistente con lo reportado por la OCDE, encuentran que en su conjunto la acción del gobierno es levemente progresiva.[8] El estudio muestra, además, que el sistema tributario es levemente regresivo y el sistema de transferencias es progresivo, especialmente debido a las transferencias en salud y educación.
Es por eso que algunos países han implementado impuestos a la herencia como un tipo de impuesto al patrimonio (ver aquí para una discusión al respecto). La literatura académica sugiere que las tasas óptimas a la herencia podrían ser bastante altas (del orden del 50%-60%). El primer efecto consiste en que un incremento de los impuestos al ingreso puede inducir a las personas a trabajar menos, lo que sería económicamente ineficiente y además reduciría la recaudación. Sin embargo, la evidencia empírica concluye que estos desincentivos son bajos.[12] El segundo efecto se refiere al incremento en el bienestar complete que proviene de transferir recursos de una familia rica a una pobre. Por ejemplo, one hundred mil pesos adicionales para un hogar que se sostiene con el salario mínimo son significativos, mientras que para un hogar de altos ingresos son poco relevantes.
En el aspecto económico, la vacunación evita la atención y cuidados en enfermedades prevenibles por ellas, mejora la salud y produce un aumento de la productividad, reduciendo la mortalidad y morbilidad. Las estadísticas de género consideran como piso mínimo que los datos cuenten con desagregación por sexo. Al respecto, el marco authorized nacional3 ordena la incorporación de la variable sexo en la producción de estadísticas y generación de registros administrativos.
Pero esta condición no se remite solo a diferencias en calidades de vida, ya que tiene asociado un conjunto de problemas que implican, especialmente, trabas a la justicia, a la convivencia y al desarrollo económico. Hace un par de años Chile fue aceptado en la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico). A partir de esta incorporación, en Chile podemos ver comparativamente cómo estamos con respecto de los demás miembros. Según cifras que recopiló Salud Un Derecho, un movimiento ciudadano de Chile que aboga por la reposición de la solidaridad en el financiamiento de la salud y que presentó un informe llamado “Las Cifras de la Desigualdad de la Salud en Chile”, la situación de la salud no se presenta en términos favorables, apareciendo como profundamente desigual. A nivel nacional, existen four,2 enfermeras por cada mil habitantes, siendo que el promedio de la OCDE es de eight,8 enfermeras cada mil habitantes. En cuanto a la proporción de enfermeras por cada médico, los mayores déficits se muestran en las regiones de Aysén y Valparaíso.
Parte del debate público, sin embargo, argumenta que la desigualdad es un producto inevitable del libre mercado, el desarrollo tecnológico, y de la globalización. Se cube (o al menos se asume) que no hay nada que los países puedan hacer para domar las fuerzas del mercado y que cualquier intento de regular el grado de desigualdad tendrá efectos negativos ineludibles sobre el crecimiento económico. Así, lo que hoy se observa en los datos sería una consecuencia inevitable de los tiempos modernos. Además, la riqueza tiene la característica que suele transmitirse intergeneracionalmente, por lo que esta alta concentración de riqueza contradice principios de igualdad de oportunidades dentro de cada generación.[16] Coherente con el análisis de la primera columna, es evidente el riesgo que estos niveles de concentración suponen para el ejercicio democrático.
OECD (2012) postula la necesidad de reformas tributarias que combinen ajustes en impuestos (algunos hacia la baja, otros al alza) con políticas de subsidios al trabajo de los sectores de menores ingresos. Datos de Banco Mundial (2016) muestran que los países que presentan una mayor diferencia en los ingresos tienden a presentar un menor grado de movilidad intergeneracional. Esto significa que hay una correlación clara entre la disparidad de los resultados y la de oportunidades –que determina la movilidad social–. Es muy possible que la causalidad opere en ambas direcciones, puesto que una alta desigualdad de ingresos dificulta la igualación de oportunidades en ámbitos como el desarrollo infantil temprano y el sistema educacional, por las grandes divergencias que existen en el capital económico, social y cultural de los hogares de origen. La vacunación en Chile es un elemento de equidad al disminuir desigualdades sociales, ya que es un bien público, gratuito y protege a toda la población.
Chile ha informado en la OCDE sobre la mejora las condiciones de enseñanza y se comprometió a suministrar administradores y docentes escolares competentes a las escuelas para implementar mejoras. Ha priorizado desarrollar las capacidades de administradores educativos, docentes y otros profesionales de la educación para promover la inclusión y la diversidad de los/as estudiantes. Otra nueva prioridad es fortalecer las capacidades de administradores escolares locales y de nivel medio para mejorar la calidad y la equidad de la educación.
Dichos argumentos forjaron un amplio debate conceptual y metodológico que se prolonga hasta hoy [5],[6],[7],[8],[9],[10]. Sin embargo, más allá de lo cierto o equivocado de sus tesis, probablemente lo más relevante de la obra de McKeown es el impacto en la difusión de un nuevo significado de la construcción de los fenómenos de salud, lo que entrega diferentes elementos a la reflexión sobre la importancia y el rol de los sistemas de salud. Son estadísticas que capturan adecuadamente las diferencias y desigualdades en la situación de mujeres, hombres y personas no binarias1 en todas las áreas de sus vidas. En consecuencia, están presentes de manera transversal en los distintos ámbitos abordados por las estadísticas tradicionales (demografía y población, economía, mercado laboral, ingreso, seguridad y justicia, entre otros), lo cual las sitúa como la principal herramienta para analizar cómo permanecen o se transforman las relaciones de género2. Las estadísticas de género presentan, por ejemplo, la forma en que los cargos de poder e influencia se distribuyen entre mujeres y hombres, tales como cargos de liderazgo en las ramas del poder, los cargos de Alta Dirección Pública, entre otros. Según un análisis de Oxfam, de acuerdo con datos de la UNESCO, en los países en desarrollo, niñas y niños de familias pobres tienen siete veces menos probabilidades de terminar la escuela secundaria (media) que niños de familias ricas.
Sin embargo desde un punto de vista del imaginario colectivo, del espacio público, el que un sistema de salud resista o no ante las influencias privatizadoras, es en sí mismo un elemento que puede profundizar o contrarrestar las tendencias preponderantes en un determinado momento en el ámbito económico y político de un país. El que el National Health Service (NHS) inglés tenga una alta consideración dentro de la ciudadanía, puede desigualdad y pobreza en américa latina entenderse como un elemento que tendió a aminorar las consecuencias de las políticas neoliberales impulsadas en los tiempos de Thatcher en Reino Unido. Más allá de las diferencias de ingresos, la desigualdad socioeconómica se manifiesta en otras dimensiones de la vida de las personas. La que más rechazo provoca en la población es la disparidad en el trato y dignidad que, por ejemplo, se materializa en la atención de salud.
Chile también está en los últimos lugares del ranking del gasto per cápita en salud, junto con México y Turquía. Por esta razón, el INDH recomendó al Estado elaborar estadísticas y desigualdad y pandemia datos más detallados de estos grupos específicos. “Si bien el sistema de recopilación es bueno, falta registrar datos que permitan identificar las condiciones específicas de ciertos grupos.
En esta línea, la máxima autoridad del país afirmó que “Los chilenos y chilenas hemos entendido que enfrentar estos desafíos tiene sus complejidades, pero por otro lado, es nuestra oportunidad y responsabilidad histórica. Por eso, como Gobierno que representa a las mayorías, nos hemos puesto colectivamente en marcha. No estamos partiendo de cero, porque en las décadas pasadas se crearon condiciones institucionales y económicas, expectativas y derechos sociales sobre las cuales hoy día estamos parados”. Pero también tenemos muchos lastres heredados que nos impiden muchas veces avanzar más rápido y también nuevos desafíos que enfrentar. Estamos abocados a encontrar los medios que nos permitan superar los obstáculos y a crear las condiciones que nos permitan ponernos a la altura de las nuevas oportunidades y retos. Y hemos puesto a Chile en movimiento, y todos y todas estamos comprometidos a llevarlo a buen puerto.